Eine Refluxkrankheit ist definiert als krankhaft vermehrter Rückfluss von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre. Der Rückfluss besteht meistens über längere Zeit und ist oft durch einen gestörten Verschlussmechanismus des unteren Speiseröhrenmuskels bedingt. In der Medizin wird sie auch als GERD (gastroesophageal reflux disease) bzw. gastroösophageale Refluxkrankheit bezeichnet.
Durch den aggressiven Magensaft, vor allem durch die im Magensaft enthaltene Salzsäure, wird die Schleimhaut der Speiseröhre angegriffen und beginnt sich zu entzünden. Somit entsteht eine Refluxösophagitis (ERD, erosive reflux disease). Bei der Refluxösophagitis sind deutliche entzündliche Schleimhautgeschwüre in der Speiseröhre erkennbar. Die Entzündung kann im Laufe der Zeit die Schleimhaut so stark verändern, dass sich ein Barret-Syndrom (Schleimhautumformungen) entwickelt. Der Reflux ist nicht immer ein Hinweis für eine Krankheit, sie kann auch physiologischerweise vorkommen, dass heißt es kann auch bei gesunden Menschen immer wieder mal zu einem Rückfluss der Magensäure in die Speiseröhre kommen, z.B. nach fettreicher Mahlzeit oder Weinkonsum. Erst wenn ein häufiger Rückfluss besteht, welches vor allem im Liegen und Bücken entsteht und der saure Mageninhalt einen längeren Kontakt mit der Schleimhaut der Speiseröhre hat, können sich die ersten Beschwerden ausbilden.
Etwa zehn Prozent der Bevölkerung in den westlichen Industrieländern leiden unter einer Refluxkrankheit und bei 60 Prozent aller Betroffenen verläuft die Refluxkrankheit ohne eine Speiseröhrenentzündung. Diese Patienten leiden lediglich unter Beschwerden wie Sodbrennen und saures Aufstoßen. Man spricht hier auch von einer nichterosiven Refluxkrankheit (NERD, non-ersosive reflux disease). Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen, auch sind regionale Unterschiede bislang nicht bekannt. Meistens sind hier Menschen über dem 50. Lebensjahr, Säuglinge (in den ersten sechs Monaten) und schwangere Frauen betroffen.
Die Refluxösophagitis (Speiseröhrenentzündung) kommt dagegen bei Männern häufiger vor als bei Frauen. Auch das Barret-Syndrom betrifft mit 60 bis 70 Prozent bevorzugt die Männer.
Bei der Entstehung der Refluxkrankheit spielt der untere Schließmuskel der Speiseröhre eine wesentliche Rolle. Normalerweise ist der Muskel angespannt und verschließt die Speiseröhre gegenüber dem Magen. Bei Nahrungsaufnahme wird er geöffnet, um die Nahrung in den Magen zu befördern. Bei der Refluxkrankheit kommt es dazu, dass sich der Muskel auch unabhängig von der Nahrungsaufnahme entspannt und eine gewisse Öffnung immer besteht. Die genaue Ursache hierfür ist bislang nicht geklärt. Experten vermuten, dass eine so genannte Hiatushernie (eine Lücke im Zwerchfell, Zwerchfellbruch) zu einer Schwäche des Schließmuskels führt. Normalerweise sind Speiseröhre und Magen durch das Zwerchfell voneinander getrennt. Die Speiseröhre liegt oberhalb und der Magen unterhalb des Zwerchfells. Durch den Bruch rutschen gewisse Teile des Magens in den Brustraum und beeinträchtigen somit die Abdichtung zwischen Speiseröhre und Magen. Doch ist bislang unklar, ob der Zwerchfellbruch wirklich eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Refluxkrankheit spielt, denn nur bei wenigen Patienten mit einer Hiatushernie liegt auch tatsächlich eine Refluxkrankheit vor.
Ein gesteigerter Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre muss nicht immer zu einer Schädigung der Schleimhaut führen, sie ist unter anderem abhängig von verschiedenen Faktoren. Normalerweise ist die Speiseröhre selbst in der Lage, den zurückgeflossenen Magensaft, nach kurzem Kontakt durch Eigenbewegungen (Peristaltik) wieder zurückzubefördern. Erst wenn die Beweglichkeit der Speiseröhre herabgesetzt ist, ist der Selbstreinigungsmechanismus der Speiseröhre auch unwirksam.
Zu den Risikofaktoren, welche die Entstehung von Sodbrennen und Reflux fördern, zählen:
Wenn die Refluxkrankheit über längere Zeit besteht, so verätzt die Magensäure die Schleimhaut der Speiseröhre. Als Folge kommt es zu Entzündungen (Refluxösophagitis) bis hin zu Blutungen und Geschwüren. Mit der Zeit kommt es zu einer Strukturveränderung der Schleimhaut, woraus sich ein Barrett-Syndrom entwickeln kann und welches als Vorstufe zu Speiseröhrenkrebs gilt.
Typische Symptome der Refluxkrankheit sind:
Die oben aufgelisteten Symptome können voll ausgeprägt sein, oder aber gar nicht vorkommen. Sind Beschwerden vorhanden, so nehmen sie typischerweise im Liegen zu, weil hier die Schwerkraft als Rückflussbremse zusätzlich wegfällt. Zudem verläuft die Refluxkrankheit immer chronisch. Anhand der Beschwerden kann man keinen Rückschluss auf den Schweregrad der Refluxkrankheit treffen. Es gibt Fälle bei denen zwar starke Beschwerden vorliegen, aber die Schleimhautbefunde trotzdem unauffällig sind.
In der Regel kann man anhand der vorliegenden Beschwerden bereits die richtige Diagnose stellen, da besonders Beschwerden wie Sodbrennen oder saures Aufstoßen typisch für eine Refluxkrankheit sind.
Man muss nicht bei jedem Patienten alle Diagnoseverfahren durchlaufen. Meistens genügt ein sorgfältig durchgeführtes Arztgespräch. Wenn der Arzt zum Schluss kommt, dass bei dem Patienten eine Refluxkrankheit vorliegt, so führt er in der Regel einen Behandlungsversuch durch. Bessern sich die Beschwerden mit der Behandlung nicht, so sind in der Regel zusätzliche Untersuchungen notwendig, die von einem darauf spezialisierten Arzt durchgeführt werden sollten.
Zu den wichtigsten Untersuchungsverfahren zählen:
Im Rahmen der Ösophagogastroskopie (Speiseröhre- und Magenspiegelung) kann festgestellt werden, ob eine Entzündung der Speiseröhre (als Folge des Refluxes), eine Hiatushernie (Zwerchfellbruch) oder bereits ein Barrett-Syndrom besteht.
Ziel aller Untersuchungsverfahren ist eine frühzeitige Erkennung von Veränderungen, die in Richtung Ösophaguskarzinom deuten.
Die Chromo-Endoskopie wird mit Essigsäure, Indigokarmin oder Cresylviolett durchgeführt und dient zur Überprüfung maligner Degeneration insbesondere beim Barrett-Ösophagus. Vorteil der Endoskopie ist, dass man hier gleichzeitig die Möglichkeit hat, Gewebeproben aus der Speiseröhre, zur histologischen Überprüfung zu gewinnen. Mann kann aber auch eine verdächtige Stelle durch Mukosektomie vollständig entfernen.
Kurzstreckige Metaplasien (Umwandlung einer Zellart in eine andere), dass heißt unter 3 cm Länge, sind weniger gefährlich bezüglich eines Karzinomrisikos als langstreckige (über 3 cm Länge) Metaplasien.
Mit einer Manometrie kann man untersuchen, wie kräftig der Schließmuskel der Speiseröhre ist. Anhand dieses Verfahrens kann man einen reduzierten Druck des unteren Schließmuskels gut erkennen.
Mit dieser Untersuchung gewinnt man Auskunft über den Aktivitätszustand verschiedener Gewebe. Die Untersuchung wird mit radioaktiv markierten Stoffen durchgeführt, man kann hier feststellen wie stark der Reflux ist und ob die Selbstreinigung der Speiseröhre noch funktioniert.
Hier handelt es sich um eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmitteln, die einen Reflux und eventuell vorhandene Komplikationen aufzeigen kann. Bei leichter Kopftieflage kann man mit dieser Methode den Reflux direkt nachweisen. Liegt eine Hiatushernie vor, wird auch dieses mit der Röntgenuntersuchung sichtbar.
Mit dieser Methode wird der pH-Wert der unteren Speiseröhre 24 Stunden lang gemessen. Man kann somit die Stärke des Refluxes im Tagesverlauf feststellen und auch anhand der pH-Wert Erniedrigung, einen sauren Reflux im unteren Ösophagus (Speiseröhre) nachweisen.
Erst wenn die Ösophagoskopie keine sicheren Ergebnisse liefert oder der Verdacht auf ein Barrett-Syndrom besteht, wird eine Gewebeentnahme der Schleimhaut durchgeführt. Die Biopsie kann auch gleichzeitig während der endoskopischen Untersuchung mit entnommen werden.
Das EKG wird standardmäßig immer mit durchgeführt und dient in der Regel der Differentialdiagnostik kardial bedingter Beschwerden (besonders bei Schmerzen hinter dem Brustbein). Man darf eine koronare Herzkrankheit nicht übersehen.
Da die Refluxkrankheit chronisch verläuft führt sie in der Regel zu wichtigen Folgeerkrankungen. Wichtig ist hier der Ausschluss anderer gastrointestinaler, endokrinologischer, metabolischer, neurologischer und pulmonaler Ursachen, welche die gleichen Symptome wie die Refluxkrankheit aufweisen können.
Bei retrosternalen Beschwerden (dass heißt Schmerzen hinter dem Brustbein) muss differentialdiagnostisch immer an eine Angina pectoris und andere Herzerkrankungen gedacht werden. Klagt der Patient als Hauptsymptom unter Schluckbeschwerden, so sollte man auch an folgende Erkrankungen denken:
Je nachdem welche Beschwerden verstärkt auftreten, kommen viele Erkrankungen in Frage die man näher untersuchen und ausschließen sollte.
Besteht die Refluxkrankheit über einen längeren Zeitraum, so kann sie die Entstehung weiterer Krankheiten begünstigen oder aber zu Komplikationen führen. Vor allem entstehen durch den Reflux Erkrankungen des Respirationstrakts und der Nasennebenhöhlen, diese wären:
Folgende Komplikationen und wichtige weitere Erkrankungen können im Rahmen der Refluxkrankheit auftreten:
Neben der Standardbehandlung sollte man folgende Maßnahmen bei einer Refluxerkrankung durchführen:
In 20 Prozent der Fälle, reicht bereits eine Änderung der Lebensgewohnheiten aus, um die Beschwerden loszuwerden. Doch es gibt dagegen auch viele Patienten, die medikamentös unterstützt werden müssen.
Nach einem Aufnahmegespräch zwischen Arzt und Patient, kann der Arzt anhand der geschilderten typischen Symptome bereits eine Verdachtsdiagnose stellen. Besteht nun der Verdacht einer Refluxkrankheit, so kann der Arzt zunächst als Standardverfahren bei Patienten unter dem 40. Lebensjahr eine so genannte Probetherapie durchführen. Man muss den Patienten darüber informieren, dass es sich lediglich um eine Probetherapie handelt.
Die Therapie wird erst einmal mit säurebindenden Mitteln durchgeführt. Treten innerhalb der nächsten 14 Tagen keine Besserung der Beschwerden ein, so kommen die oben beschriebenen Diagnoseverfahren zum Einsatz um die Erkrankung näher zu diagnostizieren.
Mit den unterschiedlichen Diagnosetechniken kann man nun feststellen, um welche Krankheit es sich explizit handelt und in welchem Stadium sie sich befindet.
Bei der leichten Form der Erkrankung werden zunächst Protonenpumpenhemmer (H2-Blocker) eingesetzt. Führen diese nicht zu einer Linderung der Beschwerden, so kann man hier zusätzlich noch säurebindende Mittel verordnen.
Eine Therapie mit Prokinetika (Substanzen, die den Weitertransport der Nahrung fördern und eine bessere Tonisierung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre gewährleisten, z.B. Metoclopramid, Domperidon) werden aufgrund der starken Nebenwirkungen nur in wenigen Ausnahmefällen durchgeführt. Prokinetika verhindern auf diese Weise, dass der Mageninhalt in die Speiseröhre zurück gelangen kann. Die Behandlung dauert in der Regel vier bis acht Wochen und wird ambulant durchgeführt.
Die oben beschriebenen medikamentösen Behandlungen führen bei etwa 90 Prozent der Patienten zu einer völligen Beschwerdefreiheit. Da aber die medikamentöse Behandlung nicht die Ursache der Krankheit (Schwäche des Speiseröhrenmuskels) behebt, sondern nur die Symptome, tritt die Refluxkrankheit meistens innerhalb eines Jahres erneut auf.
In einem fortgeschrittenen Stadium sind wieder Protonenpumpenhemmer Mittel der Wahl. Da sie zum einen die Säurebildung hemmen und auch die Schädigung der Schleimhaut der Speiseröhre heilen, werden sie bei schweren Formen der Krankheit in hohen Dosen eingesetzt. Wenn sich die Beschwerden nicht bessern, kann die doppelte Dosis der Protonenpumpenhemmer eingesetzt werden.
Auch wenn die Beschwerden nach einer gewissen Zeit verschwinden, ist eine weitere Standardbehandlung, eine drei- bis sechsmonatige Dauerbehandlung mit gering dosierten Protonenpumpenhemmern, erforderlich. Erst nach dieser langen Therapiedauer kann man versuchen, die Behandlung zu beenden. Wenn die Behandlung erfolglos war oder die Beschwerden schnell wieder hintereinander auftreten, kann man sich überlegen ob eine erneute Dauertherapie mit Medikamenten oder eine Operation sinnvoller wäre.40 Prozent aller Patienten genießen mit dieser Methode eine vollständige Heilung. Die Erfolgsrate ist auch hier nicht besonders groß, da die medikamentöse Behandlung nicht die Ursache der Krankheit, sondern die Symptome behebt.
Bei einer chronischen Refluxkrankheit können wichtige Komplikationen wie Geschwüre, peptische Strikturen und Blutungen auftreten. Häufig liegt ein schwerer Krankheitsverlauf vor. Zu den wichtigen Folgekrankheiten gehört auch dass Barrett-Syndrom, welches sich im Laufe der Zeit entwickeln kann. Hier sind besonders engmaschige Kontrollen, sowie häufig durchgeführte Endoskopien und die Entnahme von Gewebsproben (Biopsie) äußerst wichtig, da das Barrett-Syndrom als Vorstufe eines Speiseröhrenkrebses gilt.
Laut den neusten Studien werden außerdem eine prophylaktische Operation und das Abtragen der Schleimhaut durch thermoablative Verfahren empfohlen.
Wenn peptische Strikturen vorhanden sind und die Speiseröhre einengen, wird zunächst eine Aufdehnung der Speiseröhre durchgeführt, um den Patienten das Schlucken wieder zu ermöglichen. Veränderungen im Bereich der Speiseröhre sollten mit einem Laser entfernt werden. Die Operation erfolgt dabei minimalinvasiv mit einem Endoskop. Nach einer 14-tägigen Pause nach diesem Eingriff, kann man durch eine zweite Operation die Ursache des Reflux beseitigen.
Die Operation wird in der Medizin auch als Fundoplicatio bezeichnet. Ziel des Eingriffes ist, den Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre auf Dauer zu beheben. Das bedeutet, der untere Schließmuskel der Speiseröhre muss gestärkt bzw. in seiner Funktion unterstützt werden. Dieses erreicht man, indem man den unteren Teil der Speiseröhre mit dem oberen Teil des Magens umwickelt, dadurch entsteht eine Manschette, die durch den Magen gebildet wird.
Gemeinsam mit der Refluxkrankheit wird auch oft ein Zwerchfellbruch diagnostiziert. Wichtig ist hier, dass man das Zwerchfell an der Durchtrittsstelle der Speiseröhre eng vernäht, damit die Manschette nicht über das Zwerchfell hinaufrutschen kann. Auch dieser operative Eingriff wird minimalinvasiv mit einem Endoskop durchgeführt und erfordert etwa einen dreitägigen Krankenhausaufenthalt.
Nach der Operation haben etwa 60 bis 90 Prozent aller operierten Patienten keinerlei Beschwerden mehr.
Hierzu zählen die intraluminale Valvuloplastik, die endoskopische Gastroplikatio und die endoskopische Injektionstherapie des unteren Schließmuskels der Speiseröhre. Diese Verfahren sind zum Teil experimentell. Bislang wurden noch keine größeren Studien an Menschen durchgeführt, so dass Langzeitergebnisse auch komplett fehlen.
Der therapeutische Erfolg wird in der Regel immer endoskopisch überwacht. Damit soll eine maligne (bösartige) Entartung, wie sie bei einer chronischen Refluxkrankheit immer auftreten kann, rechtzeitig erkannt werden.
In der Regel verläuft eine Refluxkrankheit gutartig. Da die Beschwerden aber von vielen Patienten als sehr stark belastend empfunden werden, mindert sie demnach auch die Lebensqualität. Ohne eine gezielte Behandlung ist ein völliges und dauerhaftes Verschwinden der Symptome nicht zu erwarten (kommt sehr selten vor).
Mit einer gezielten Ernährungsumstellung und einer vorübergehenden medikamentösen Therapie kann man die Entstehung einer dauerhaften Speiseröhrenentzündung verhindern.
Bei Vorliegen einer Refluxösophagitis muss man immer mit einer langwierigen Behandlung rechnen. Mit zunehmendem Schweregrad der Schädigungen an der Schleimhaut, sinken die Erfolgsaussichten. Eine medikamentöse oder chirurgische Behandlung ist in diesen Fällen nicht mehr besonders hilfreich.
Man kann eine Refluxkrankheit nur eingeschränkt vorbeugen. Falls es zu wiederholt auftretendem Sodbrennen kommen sollte, ist es vorteilhaft die auslösenden Faktoren zu kennen und diese gezielt zu vermeiden. Wenn sie regelmäßig unter Sodbrennen leiden, ist es wichtig einen Arzt aufzusuchen, damit die Ursache der Beschwerden gefunden und gezielt therapiert werden können.
Da auch das Rauchen und Alkohol für die Schleimhaut schädlich sind, sollte man versuchen diese Genussmittel aufzugeben oder den Konsum zu senken. Das Krankheitsrisiko wird dadurch erheblich gesenkt. Übergewichtige Patienten sollte abnehmen und üppige Mahlzeiten vor dem Schlafengehen sollten vermieden werden.
Durch die Einhaltung der empfohlenen Maßnahmen kann das erneute Auftreten einer Refluxkrankheit, nach erfolgreicher Therapie, weitestgehend verhindert werden. Leider sind bislang keine sinnvollen Vorsorgeuntersuchungen verfügbar.
