Nekrose am Fuß

Durch verschiedene Krankheiten, manchmal auch durch Verletzungen, kann es zum Absterben oder zu einer hochgradigen Schädigung von Gewebe am Fuß und insbesondere an den Zehen kommen. Dieser Vorgang wird als Nekrose bezeichnet. Abgestorbenes Gewebe muss entfernt werden.

Ursachen

Durchblutungsstörungen, die zu einem Sauerstoff- und Nährstoffmangel führen, verursachen die überwiegende Anzahl der Gewebeschädigungen am Fuß. Vor allem bei Arteriosklerose treten Verengungen und Verlegungen der versorgenden Gefäße auf. Das Arteriosklerose-Risiko steigt unter anderem bei Rauchen (Raucherbein), Alkoholkonsum, Übergewicht, Bluthochdruck, schlechter Blutfettzusammensetzung, die langfristige Einnahme bestimmter Medikamente und beim Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit).

Auch Infektionen, Verletzungen, Toxine (organische Giftstoffe), Erfrierungen und Verbrennungen können eine Nekrose verursachen.

Bei einem Diabetes mellitus besteht wiederum eine besondere Anfälligkeit für Fußschäden (Diabetisches Fußsyndrom, Diabetischer Fuß).

Bestehen Gefühlsstörungen wie bei einer Polyneuropathie (Nervenerkrankung), die auch oft beim Diabetes auftritt, werden Schmerzen und Druck nicht richtig bemerkt, so dass auch kleine Verletzungen und Druckareale sich verschlimmern können. Dies kann beim Tragen von engen Schuhen, beim Barfußgehen oder bei vernachlässigter Fußhygiene vorkommen.

Symptome

Bei Durchblutungsstörungen an Beinen und Füßen zeigt sich oftmals die Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens). Dabei bleiben die Patienten nach einer Gehstrecke immer wieder stehen, weil sich durch die Mangeldurchblutung Schmerzen ergeben. Die Mangeldurchblutung kann im schlimmsten Fall zu einer Nekrose führen.

Besteht ein kritischer Mangel an ankommendem Blut, dann verfärben sich zunächst Fußanteile. Es entstehen Schmerzen und Geschwüre. In einem fortgeschrittenen Stadium kommt es zum Gewebetod (Nekrose). Das Leitsymptom einer Nekrose ist eine deutlich sichtbare schwarz-gelbliche Verfärbung der Haut. In der Regel tritt das Krankheitsbild besonders in den Fußzehen auf. 

Durch das Absterben der Zellen werden Entzündungsmediatoren in das umliegende Gewebe ausgeschüttet. Das umliegende Gewebe entzündet sich. Um eine Nekrose herum tritt eine rötliche Schwellung auf. Schmerzen, Spannungsgefühl und eine Überwärmung der Haut sind die Folge.

Wenn Bakterien eintreten, dann kann sich Eiter bilden. Breiten sich die Errerger im Körper aus, dann können neben den lokalen Reaktionen auch Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit und Erbrechen auftreten.

Neben einer Durchblutungsstörung, kann ein vorhandener Diabetes mellitus eine Nekrose begünstigen. Durch Folgeerscheinungen des Diabetes kommt es zur allmählichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Fußes mit Trockenheit, Schwielen und Rissen. Kleine Defekte und Druckschäden heilen nicht mehr richtig. Sind auch die Knochen des Fußes beeinträchtigt, verschlechtert sich das Krankheitsbild. Betroffen von den Druckstellen sind besonders Vorfuß sowie Ballen der großen und der kleinen Zehe. Es können sich Schwellungen, Eiter, Geschwüre und Nekrosen (abgestorbenes Gewebe) zeigen. Schmerzen sind oft durch die Polyneuropathie (Nervenerkrankung) vermindert.

Infektionen unterhalb der Fußhaut dehnen sich nicht selten stark aus, so dass gelegentlich erst während einer Operation die komplette Größe erkannt wird.

Diagnose

Zur Diagnostik gehört die Anamnese (Befragung) des Patienten, die Beurteilung des Fußgewebes, die Prüfung der Pulse sowie bildgebende Verfahren, wie Doppler-Ultraschall und Röntgen-Kontrastmitteluntersuchung der Gefäße (Angiographie). Bei einer äußerlichen Nekrose kann der Arzt die Diagnose durch genaue Betrachtung stellen. Zusätzlich kann ein Abstrich der Wunde erfolgen, um herauszufinden, ob sich Krankheitserreger in der Wunde befinden.

Es kann bei einem ausgeprägten infektiösen Krankheitsbild notwendig sein, die Untersuchung der Durchblutung erst nach einer Operation vorzunehmen.

Behandlung

Abgestorbenes Gewebe (nekrotisches Gewebe) kann nich mehr heilen. In einigen Fällen sorgt der Körper selbst dafür, dass die Nekrose abgetragen wird und neues Gewebe nachwächst. Bei Hautnekrosen sollte die Heilung  unterstützt werden.

Konservative Behandlung

Bei der konservativen Behandlung geht es vor allem darum, eine Nekrose gar nicht erst entstehen zu lassen. Sie wird dann angewandt, wenn noch keine Nekrose aufgetreten ist.

Wichtig ist eine gezielte Entlastungstherapie der Druckstellen, beispielsweise durch spezielles Schuhwerk. Eine Arzneimitteltherapie oder eine Aufweitung der Gefäße mittels eines Katheters kann in bestimmten Fällen erfolgreich sein. Bei letzterer Methode wird oft eine innere Gefäßschiene (Stent) eingesetzt. Vorbeugend muss auf eine möglichst weitgehende Ausschaltung der Risikofaktoren geachtet werden.

Operation

Ist Gewebe abgestorben, muss es abgetragen werden, um eine Ausbreitung zu verhindern. Gleichzeitig schafft man Platz für das Gewebe, das nachwächst. Dieses Verfahren bezeichnet man auch als Nekrosektomie oder Nekrektomie.

Die Operation dient der Verhinderung noch schlimmerer Zustände, bei denen in gravierenden Fällen größere Teile des Beines bis hin zum Knie oder weiter amputiert werden müssen. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose oder in Regionalanästhesie (Betäubung eines größeren Körperareals), seltener auch mit anderen Betäubungsverfahren.

Eine Manschette zum Drosseln des Blutflusses wird oft am Oberschenkel angelegt. Dadurch werden größere Blutungen verhindert und auch eine bessere Übersicht auf den zu operierenden Bereich ermöglicht.

Ziel einer solchen Fußoperation ist es, stärker geschädigtes, infiziertes und abgestorbenes Gewebe zu entfernen. Gesunde Anteile sollten belassen werden, dies kann aber nicht immer eingehalten werden.

Das Ausmaß der Operation kann - je nach Ort und Ausdehnung - von der Entfernung erkrankten Gewebes bei Druckgeschwüren des Fußes über eine Zehenamputation bis hin zu einer Teilamputation des Fußes reichen. Auch tiefer liegendes Gewebe, Knochen, Sehnen oder Gelenke müssen manchmal entfernt werden, wenn eine Mitbeteiligung besteht.

Nach dem Eingriff erfolgt in der Regel eine offene Wundbehandlung, das heißt, dass die Operationswunde nicht vernäht wird. Dies ist einer besseren Wundheilung meist förderlich. Unter Umständen kann die Wunde auch mit anderen Gewebeanteilen aus dem eigenen Körper gedeckt werden, beispielsweise mit Hauttransplantaten.

Mögliche Erweiterungen der Operation

Finden sich unterhalb der Haut weiter gehende Schädigungen, müssen diese ebenfalls entfernt werden.

Komplikationen

Es kann zur Verletzung auch von gesunden Strukturen in der Nähe des Operationsgebietes kommen. Blutungen und Nachblutungen können sich durch Gefäßverletzung ergeben. Infektionen und Wundheilungsstörungen können sich gerade bei den zugrunde liegenden Krankheitsbildern ergeben. Nerven können verletzt werden, dadurch kann unter anderem ein meist vorübergehendes Taubheitsgefühl entstehen. Überschießende Narbenbildung kann zu funktionell und ästhetisch störenden Befunden führen. Allergische Reaktionen können nicht ausgeschlossen werden.

Prognose

Die Prognose hängt sehr stark vom individuellen Einzelfall des Patienten ab. Oberflächliche Nekrosen haben eine gute Prognose und heilen innerhalb von wenigen Wochen ab. Fortgeschrittene Nekrosen können gefährlich werden. Die Prognose ist abhängig vom Gesundheitszustand des Patienten. Meist wird eine weitere Ausbreitung der Schäden durch eine Operation verhindert. Allerdings kann nicht ausgeschlossen werden, dass doch weitere Abschnitte des Fußes oder Beines entfernt werden müssen. Dies ist insbesondere der Fall, wenn nicht konsequent die Grundkrankheit therapiert wird und die Risikofaktoren ausgeschaltet werden.

Hinweise

Vor der Operation

Oftmals müssen die Blutgerinnung hemmende Arzneimittel wie beispielsweise Marcumar® oder Aspirin® abgesetzt werden. Dies muss immer mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden.

Nach der Operation

Erfolgt die Operation ambulant, so muss sich der Patient abholen lassen, da er für 24 Stunden kein Auto mehr fahren darf, außerdem dürfen keine Maschinen bedient werden und keine bedeutsamen Entscheidungen getroffen werden.