Der Morbus Bechterew, auch ankylosierende Spondylitis genannt, ist eine chronisch entzündliche rheumatische Erkrankung mit Schmerzen und Versteifung von Gelenken. Sie ist auch als Bechterewsche Krankheit bekannt. Die Erkrankung wurde nach dem russischen Neurologen Wladimir Bechterew benannt, nachdem er in den 1890 er Jahren eine bekannte Beschreibung der Krankheit erneut im deutschsprachigen Raum veröffentlicht hatte. Er selbst hat die Erkrankung weder als erster beschrieben, noch entdeckt.
Die Krankheit betrifft besonders die Wirbelsäule, vor allem das Kreuz-Darmbein-Gelenk. Wird der Morbus Bechterew nicht behandelt, so kann es im schlimmsten Falle zu einer kompletten Versteifung der Wirbelsäule und des Beckens führen. Zudem werden häufig entzündliche Veränderungen an den Gelenken der Extremitäten, an Sehnen und Sehnenansätzen, Regenbogenhaut der Augen und entzündliche Veränderungen der inneren Organe beobachtet. Bei vielen Morbus Bechterew Patienten ist das Protein HLA-B27 nachweisbar.
Die Erkrankung schreitet langsam voran und führt zunehmend zu einer Bewegungseinschränkung, sowie einer Krümmung der Wirbelsäule. Auch können einzelne oder mehrere Gelenke vollständig steif werden. Bis heute gilt die Krankheit zwar als unheilbar, aber man kann den Verlauf entscheidend beeinflussen.
Bis zur Diagnosestellung des Morbus Bechterew vergehen in der Regel etwa sechs Jahre. Sie bleibt viele Jahre unentdeckt, da die Beschwerden im Frühstadium oft noch uncharakteristisch sind und man eine Entzündung des Kreuz-Darmbein-Gelenkes erst im späteren Stadium röntgenologisch nachweisen kann.
Anhand von Familienuntersuchungen konnte man feststellen, dass eine erbliche Veranlagung beim Ausbruch der Erkrankung eine wichtige Rolle spielt. Menschen, die in der Familie Morbus Bechterew Patienten haben, weisen ein 5 bis 10 Prozent höheres Erkrankungsrisiko auf.
In Mitteleuropa sind etwa 1 Prozent der Bevölkerung an Morbus Bechterew erkrankt. Die Erkrankung beginnt häufig zwischen dem 16. und 45. Lebensjahr und hat ein Maximum um das 26. Lebensjahr. Entgegen früherer Ansichten sind Frauen und Männer gleich häufig betroffen, wobei die Erkrankung bei den Frauen einen leichteren Verlauf hat. Dies ist auch vermutlich der Grund dafür, dass die Erkrankung bei den Frauen viel seltener erkannt wird.
Die genaue Ursache für den Entstehungsmechanismus der Erkrankung ist bisher noch unbekannt. Vermutlich kommt es zu einer krankhaften Immunreaktion des Körpers aufgrund eines gestörten Wechselspiels zwischen genetischen Anlagen und Umwelteinflüssen. Dies führt schließlich zu chronischen Entzündungen, die vor allem die Wirbelsäule betreffen.
Bei etwa 96 Prozent der Morbus Bechterew Patienten ist ein genetisch bedingter Gewebemarker, das HLA-B27 nachweisbar. Dieses Merkmal kommt aber auch bei 7 bis 8 Prozent der normalen Bevölkerung vor. Das HLA ist die Abkürzung für Humanes Leukozytenantigen. Es handelt sich hier um Eiweißstrukturen an den Zelloberflächen, mit der Funktion, Antigene (fremd oder körpereigene) so zu präsentieren, dass sie vom Abwehrsystem erkannt und eliminiert werden.
Das HLA-B27 Molekül kann aufgrund ihrer dreidimensionalen Form bestimmte Bakterien aufnehmen (vor allem Yersinien, Salmonellen, Chlamydien) und sie den T-Lymphozyten präsentieren. T-Lymphozyten sind spezielle Zellen der Immunabwehr. Bei dem Vorgang der Elimination können die T-Lymphozyten jedoch die eingeschlossenen Bakterienbestandteile nicht wirksam vernichten, so dass es in der Folge zu einer Anstoßung der Entzündungsprozesse kommt.
Bei Morbus Bechterew Patienten konnte man tatsächlich durch HLA-B27 aktivierte, zytotoxische T-Lymphozyten finden, die chronische Entzündungen verursachen können. Diese chronischen Entzündungen führen nach einer gewissen Zeit zur Verknöcherung der Weichteile zwischen den Wirbelkörpern und zu einer Zerstörung der Gelenke. Warum besonders die Wirbelsäule von diesen Umbauprozessen betroffen ist, ist bislang unklar.
Zudem konnte man bei transgenen Mäusen (Mäuse, die durch gentechnische Methoden das menschliche HLA-B27 Gen tragen) feststellen, das diese Lebewesen in einer keimfreien Umgebung völlig gesund aufwachsen. Aber nach einem Kontakt mit den üblichen Umgebungskeimen, bilden diese Mäuse eine normale Darmflora aus und das Vollbild einer Morbus Bechterew Erkrankung wird entwickelt. So kam man auch zu der Schlussfolgerung, dass das HLA-B27 Gen dazu führen kann, das es zu einer Auseinandersetzung zwischen normalen Keimen der Darmflora und dem Immunsystem kommt, die eine chronische Entzündung anstiften.
Mit dem Krankheitsverlauf kommt es zur Ausbildung verschiedener Symptome. Leitsymptom ist hier vor allem der tiefsitzende Rückenschmerz, der mindestens drei Monate anhält und besonders morgens und im Ruhezustand sich verschlechtert. Durch Bewegung lassen sich jedoch die Schmerzen und die anderen Symptome bessern. Zudem klagen die Patienten oft über eine Morgensteifigkeit, die über 30 Minuten andauert. Von den entzündlichen Prozessen sind in erster Linie die Kreuz-Darmbein-Gelenke (Gelenke, die Wirbelsäule und Kreuzbein miteinander verbinden) betroffen.
Als Frühzeichen der Erkrankung werden beschrieben:
Wie bereits erwähnt beginnt die Erkrankung oft mit Entzündungen im Kreuz-Darmbein-Gelenk, die im weiteren Verlauf die gesamte Wirbelsäule befallen kann und zu einer allmählichen Einsteifung führt.
Neben der Wirbelsäule können noch folgende Gelenke und Organe befallen sein:
Die Krankheit kann in der Regel alle Gelenke betreffen. Neben der Wirbelsäule sind auch oft Hüftgelenk, Kniegelenk oder Sprunggelenk befallen. Bei etwa 20 Prozent der Patienten konnte man auch einen Befall der kleinen Gelenke (Finger- und Zehengelenke) feststellen.
Ebenfalls treten bei 20 bis 30 Prozent der Patienten Entzündungen und Schmerzen an den Sehnen (Enthesitis), Sehnengleitgewebes und der Schleimbeutel auf. Typisch ist die so genannte Achillodynie, dass heißt Auftreten von Druckschmerzen am Ansatz der Achillessehne oder die Entwicklung eines Fersensporns.
Bei etwa 25 bis 30 Prozent der Erkrankten treten Entzündungen der vorderen Augenkammer und der Regenbogenhaut (vordere Uveitis) auf. Diese wiederkehrenden Entzündungen können durch Verklebungen zu einer eingeschränkten Sehkraft führen. Die Uveitis äußert sich vor allem durch Rötungen der Augen, Schmerzen und Lichtempfindlichkeit.
In der Regel bessern sich die Symptome innerhalb von drei Monaten. Zudem können bei der Spondylitis ankylosans auch innere Organe wie Lunge (Lungenfibrose) und Nieren betroffen sein. Allerdings kommt das eher seltener vor.
Selten kommt es zu Entzündungen der Hauptschlagader (Aortitis), die zu Aortenklappenfehlern führen kann. Bei diesen Patienten treten häufig Herzrhythmusstörungen mit anfallsartigem Herzrasen (supraventrikuläre Tachykardien) und Störungen der Reizleitung (AV-Block) auf. Es kommt nur selten zu gefährlichen Rhythmusstörungen.
Wichtig ist hier zu wissen, dass der Schweregrad dieser Erkrankung von Patient zu Patient sehr variieren kann. So kann der Morbus Bechterew von leichten Verlaufsformen mit nur tief sitzenden Rückenschmerzen bis hin zur Versteifung der Wirbelsäule führen, sowie andere Organe und Gelenke mit befallen.
Der klassische Krankheitsverlauf beim Morbus Bechterew erfolgt in Schüben. Die Körperhaltung und Körperbewegung kann sich nach Monaten bis Jahren verändern. Es kommt typischerweise zu einer Abflachung der Lendenwirbelsäule, die Brustwirbelsäule krümmt sich stark, so dass sich ein Buckel ausbildet. Als Ausgleich kommt es zu einer Streckung im Halsbereich und die Hüft- und Kniegelenke beugen sich.
Eine frühe Diagnosestellung der Erkrankung ist für den Verlauf von entscheidender Bedeutung. Nach den neusten Erkenntnissen liegen zwischen dem Auftreten der ersten Beschwerden und der sicheren Diagnosestellung ein Zeitraum zwischen fünf bis zehn Jahren. Da vor allem zu Beginn der Erkrankung die Beschwerden sehr unspezifisch sind, ist der Morbus Bechterew nicht einfach zu erkennen. Besteht einmal der Verdacht, so gibt es eine Reihe von unterschiedlichen Untersuchungsmethoden, die zur sicheren Diagnose führen können.
Das Patientengespräch gibt wichtige Hinweise auf ein Vorliegen des Morbus Bechterew. Klagen die Patienten besonders über Beschwerden wie entzündliche Rückenschmerzen, Gelenkentzündungen der Gliedmaßen, Brust- oder Fersenschmerzen und Augenentzündungen, so können diese bereits erste Hinweise auf einen Morbus Bechterew liefern. Sind in der Familie Angehörige mit Morbus Bechterew vorhanden, so kann das auch zu einem verstärkten Verdacht führen, da bei dieser Erkrankung eine familiäre Häufung bekannt ist.
Bei der körperlichen Untersuchung fallen bei den Patienten besonders Bewegungseinschränkungen der Wirbelsäule auf. Der Arzt testet hier durch das so genannte Menellsche Zeichen, ob eine Entzündung der Kreuz-Darmbein-Gelenke (Sakroiliitis) vorliegt. Bei diesem Test liegt der Patient auf dem Bauch und der Arzt hält mit der Handinnenfläche das Kreuzbein fest. Das Becken wird nun mit der anderen Hand durch Überstreckung, gegenüber dem Kreuzbein im Iliosacralgelenk bewegt. Wird die Bewegung im Iliosacralgelenk als schmerzhaft empfunden, so ist dass Zeichen positiv.
Bei der körperlichen Untersuchung können auch Spätzeichen wie Einsteifungen der Wirbelsäule oder Verkrümmungen nach vorne festgestellt werden.
Im Blut dieser Patienten sind typischerweise die Entzündungswerte (C-reaktives Protein; CRP) und meistens auch die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) erhöht. Dies ist ein Anzeichen, dass im Körper eine Entzündung besteht. Dies ist aber allein nicht ausschlaggebend für die Diagnose des Morbus Bechterew.
Im Blut kann man außerdem den HLA-B27 (ein genetischer Marker) nachweisen, der den Verdacht noch zusätzlich untermauert, aber zur sicheren Diagnosestellung nicht ausreicht. 90 bis 95 Prozent der Morbus Bechterew Patienten tragen dieses Merkmal. Ein positiver HLA-B27 Nachweis kann gleichzeitig auch bei anderen rheumatischen Erkrankungen wie z.B. der Psoriasis-Arthritis und den reaktiven Arthritiden vorliegen. Darüber hinaus ist auch bei 6 bis 8 Prozent aller Gesunden, das HLA-B27 positiv und im Blut nachweisbar.
Das bedeutet, ein positiver Nachweis fordert weitere Untersuchungen, die aber durch einen kompetenten Arzt durchgeführt werden sollten, da sonst eine falsch positive Diagnose gestellt werden kann.
Mit radiologischen Untersuchungen wie z.B. die Röntgenaufnahme des Beckens oder eine Computertomografie (CT) können knöcherne Veränderungen dargestellt werden. Lässt sich eine Entzündung des Kreuz-Darmbein-Gelenkes (Sakroiliitis) nachweisen, so ist die Wahrscheinlichkeit einer Morbus Bechterew Erkrankung ziemlich hoch. Typisch ist ein buntes Röntgenbild, dass heißt man sieht gleichzeitig eine unscharfe Gelenkkontur, perlschnurartig angeordnete Knochendefekte (Erosionen) und gelenknahe Knochenverdichtungen (Sklerosierung). Zudem sind in den Bildern kastenartige Verformungen der Wirbelkörper (Kastenwirbel) und die Ausbildung von knöchernen Spangen zwischen den Wirbelkörpern (Syndesmophyten) zu sehen. Im fortgeschrittenen Stadium wird dieses Phänomen auch als Bambusstabwirbelsäule bezeichnet.
Auch mit Hilfe der Magnetresonanztomografie (MRT) werden entzündliche Prozesse sichtbar gemacht. Sie gilt als empfindlichste Methode zum Nachweis des Morbus Bechterew, da hier auch Weichteilveränderungen darstellbar sind. Das MRT hat auch den Vorteil, dass keine Strahlenbelastung erfolgt.
Nach allgemein gültigen Kriterien liegt ein Morbus Bechterew vor wenn:
Man muss aber bedenken, dass besonders in der Anfangsphase der Erkrankung, der Nachweis einer Sakroiliitis mit den bildgebenden Verfahren oft noch nicht möglich ist. Auf den Röntgenbildern sind häufig zu Beginn keine krankhaften Veränderungen zu sehen, so dass im Frühstadium eine sichere Diagnosestellung meist nicht möglich ist.
Der Morbus Bechterew muss differentialdiagnostisch von anderen Erkrankungen des Bewegungsapparates unterschieden werden. Diese können sein:
Der Morbus Bechterew ist nicht heilbar. Ziel der Behandlung ist, die Schmerzen zu reduzieren und die Beweglichkeit weiterhin zu erhalten. So wird ein Therapieplan individuell auf die Situation des Patienten abgestimmt und erfordert auch die Kooperation verschiedener medizinischer Fachgruppen.
Die wichtigste Behandlung eines Morbus Bechterew ist die regelmäßige Krankengymnastik. Dadurch können die Schmerzen gelindert werden und die Beweglichkeit der Wirbelsäule wird weiter erhalten. Unter der Anleitung eines Physiotherapeuten werden die Übungen mehrmals pro Woche durchgeführt, aber auch zu Hause sollte der Patient täglich diese Übungen wiederholen. Die Beschwerden sind auch durch Ergotherapie, Sport und physikalischen Maßnahmen (z.B. Kälte- und Wärmeanwendungen, Ultraschall) gut zu lindern. Unter Umständen können auch stationäre Behandlungen in speziellen Rheumakliniken sehr hilfreich sein.
Primär werden Schmerz- und entzündungshemmende Medikamente eingesetzt. Neben der Schmerztherapie die mit nicht-steroidalen Antirheumatika durchgeführt werden (NSAR, z.B. Diclofenac), kommen auch Kortisonpräparaten (Glukokortikoide, z.B. Prednison) zum Einsatz. Die Glukokortikoide werden im Bereich der schmerzenden Wirbelsäule injiziert. Die Substanz wird mit einer Spritze in den Gelenkspalt oder in die Nähe des Gelenkes verabreicht. Alternativ kann man auch Injektionen in die Vene als Pulstherapie sinnvoll durchführen. Daneben setzt man auch Basismedikamente (z.B. Methotrexat oder Sulfasalazin) ein, die den Krankheitsverlauf beeinflussen.
Mit dieser Therapiekombination kann man unter anderem schmerzbedingte Schonhaltungen verhindern und erst dadurch ist bei vielen Patienten eine intensive Krankengymnastik durchführbar.
Darüber hinaus werden seit Mai 2003 bei sehr aktivem Morbus Bechterew Medikamente eingesetzt, die zur Blockierung des entzündungsfördernden Botenstoffes TNF-alpha (Tumor-Nekrose-Faktor alpha) führen. Die Zulassung dieser Antirheumatika führte zu einem enormen Fortschritt bei der Therapie der Erkrankung. Die Medikamente werden in Form einer Infusion dem Patienten zugeführt. Durch diese Medikamente kann die Krankheitsaktivität vermindert werden und das Fortschreiten wird verzögert oder verhindert.
Bei stark eingeschränkter Beweglichkeit, kann sich der Patient einer Gelenkersatzoperation unterziehen oder bei eingeschränktem Gesichtsfeld sich die Wirbelsäule aufrichten lassen.
Der Krankheitsverlauf beim Morbus Bechterew kann sehr unterschiedlich aussehen. Etwa 10 bis 20 Prozent der Patienten sind von der schweren Form betroffen, das heißt bei diesen Patienten kommt es zu einer kompletten Einsteifung der Wirbelsäule. 80 Prozent der Patienten sind trotz der eingeschränkten Beweglichkeit aber noch berufsfähig. Der Morbus Bechterew kann aber auch zu jeder Zeit zum Stillstand kommen.
Ist das Hüftgelenk mit betroffen, so sind die Probleme viel gravierender, denn das Hüftgelenk kann sehr schnell zerstört werden und einen Hüftgelenksersatz nötig machen. Deshalb ist ein früher Einsatz der Medikamente sehr wichtig, da sie die entzündlichen Prozesse hemmen oder hinauszögern. Auch eine aktive Mitarbeit der Betroffenen wirkt sich positiv auf den Verlauf aus. Insgesamt besteht eine ungünstige Prognose wenn:
