Definition Aszites

Das Wort Aszites kommt aus dem griechischen und beschreibt eine krankhafte (pathologische) Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle. Umgangssprachlich wird sie auch Bauchwassersucht genannt.

Ursache ist ein Flüssigkeitsaustritt aus den Blutgefäßen, wie beim Ödem. Vor allem ein Eiweißmangel (Hypalbuminämie) und ein Pfortaderhochdruck (portale Hypertension), die z.B. durch Lebererkrankungen, Herz- und Nierenschwächen, Entzündungen und Tumorerkrankungen ausgelöst werden, können zu einer Wasseransammlung im Bauchraum führen.

Kleinere Mengen verursachen in der Regel keine Beschwerden. Eine Wasseransammlung kann sich als riesige Bauchschwellung bemerkbar machen, der Bauchumfang kann dabei sehr stark zunehmen.

Eine Einteilung kann erfolgen nach:

• der Ursache: am häufigsten ist sie hepatogen bedingt, dass bedeutet sie wird hauptsächlich durch Erkrankungen der Leber verursacht, aber auch andere Organe wie Herz oder Bauchspeicheldrüse führen nicht selten zu einem Aszites. Zudem können auch maligne (bösartige), infektiöse, traumatische oder andere seltene Ursachen zugrunde liegen.
• dem Aussehen: eitrig, serös, chylös oder hämorrhagisch. Besonders der hepatogene Aszites hat in der Medizin eine hohe Bedeutung. Sie ist die häufigste Komplikation einer Leberzirrhose (narbig-bindegewebige Umstrukturierung der Leber bzw. Endstadium chronischer Lebererkrankungen). Der hepatogene Aszites ist eher ein prognostisch ungünstiges Zeichen. Die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit Aszites ist leider sehr hoch. Immerhin sterben etwa 50% der Patienten innerhalb der nächsten 5 Jahre und etwa 30 % entwickeln eine Niereninsuffizienz bei schwerer Lebererkrankung, das so genannte hepatorenale Syndrom.

Ursachen einer Aszites

Ein Aszites wird durch den Übertritt von Flüssigkeit aus den Blutgefäßen in die Bauchhöhle verursacht. Für die Entstehung ist folgender Mechanismus verantwortlich:
Unterschiedliche Auslöser z.B. eine Bauchfellentzündung können dazu führen, dass es zu einer Ausschüttung von verschiedenen Entzündungsfaktoren kommt. Dieses widerrum kann die Gefäßwand flüssigkeitsdurchlässiger werden lassen.

Eine Wasseransammlung ist meistens Zeichen einer schweren, fortgeschrittenen Erkrankung. Die Patienten befinden sich vorwiegend schon in langjähriger ärztlicher Behandlung.

Wichtige Ursachen für Aszites können sein:

• Eiweißmangel (Hypalbuminämie)
• Eine Mangelernährung oder andere Erkrankungen können im Körper einen Albuminmangel hervorrufen, die zu einer Verringerung des kolloidosmotischen Druckes des Blutes führen und somit die Entstehung eines Aszites begünstigen.
• Pfortaderhochdruck (portale Hypertension) Sie wird verursacht durch eine Blutabflussstörung z.B. bei Leberzirrhose.
• Lebererkrankungen, z.B. Budd-Chiari-Syndrom
• Krampfadern (Varikosis)
• Herzerkrankungen, hierzu gehören z.B. die Rechtsherzinsuffizienz oder Herzbeutelentzündungen.
• Nierenerkrankungen wie z.B. das Nephrotische Syndrom
• Verschiedene Krebserkrankungen, z.B. Eierstockkrebs oder Darmkrebs
• Entzündungen
• Infektionen
• Lymphabflussstörungen
• Gefäß- oder Organverletzungen im Bauchraum

Symptome

Kleinere Mengen an Wasseransammlung in der Bauchhöhle sind meistens beschwerdefrei. Ein Aszites von weniger als 2 Litern ist oft klinisch nicht nachweisbar.
Erst größere Mengen machen sich als Schwellung und Vorwölbung des Bauches über Thoraxniveau bemerkbar, aber auch diese Schwellungen sind oft schmerzlos. Im Liegen macht sich ein Aszites vor allem bemerkbar durch einen zur Seite hin ausladenden Bauch, einem verstrichenen Nabel und gelegentlich können auch Inguinal-, Femoral- und Nabelhernien auftreten.

Bei einem Albuminmangel unterhalb von ca. 2,5 g/dl sind zudem erweiterte Kollateralen an der vorderen Bauchwand zu erkennen. Kreisförmige, vom Nabel ausgehende Kollateralen, sprechen für eine Abflussstörung der Portalvene. Ziehen die Kollateralen hingegen von der Symphyse zum Rippenbogen hin, so spricht dies für eine Abflussstörung der unteren Hohlvene.

Massiver Aszites kann zu einem Zwerchfellhochstand oder einem Pleuraerguss führen, welches sich oft durch eine Atemnot bemerkbar macht.
Daneben macht sich ein Aszites beim Abhören und Abtasten deutlich durch einen Klopfschallwechsel bei Lagewechsel, eine Flankendämpfung und Fluktuationen.
 

Diagnose der Aszites

Die Diagnose der Aszites kann durch verschiedene Methoden gestellt werden. Zunächst erfolgt eine körperliche Untersuchung, hier findet man einen vergrößerten Bauchumfang, dass unter anderem abhängig vom Aszitesvolumen ist. Bei der Untersuchung stößt der Arzt den Bauch mit der Hand seitlich an, es bildet sich eine Welle, die man auf der anderen Seite ertasten kann. Man spricht hier auch von dem Undulations-Phänomen. Dadurch kann auch gut ein Aszites-Bauch von einem Fett-Bauch unterschieden werden.

Als weitere Methoden stehen zur Verfügung:

• Ultraschalluntersuchung (Sonographie) Die Ultraschalluntersuchung ist eine sehr schnelle und genaue Methode zum Nachweis von Aszites. Bereits sehr kleine Mengen Aszites, sowie begleitende Pleura- und Perikardergüsse,  können mit dieser Methode gut nachgewiesen werden. Diese lassen sich am ehesten am Unterrand der Leber oder oberhalb der Harnblase aufzeigen.
• Computertomografie
• Punktion der Bauchhöhle. Auch die Punktion des Aszites wird unter einer Ultraschallsicht durchgeführt. Bei der Punktion sticht der Arzt, unter Ultraschallsicht, mit einer langen Nadel in den Bauch hinein und entnimmt Flüssigkeit, die dann im Labor näher untersucht wird (z.B. auf Tumorzellen).   
  

Die Untersuchung der Flüssigkeit erfolgt nach dem Aussehen (serös, blutig, chylös, eitrig, gallig), Geruch, Zellbestandteile und Elektrolyte. Sie liefert zudem wichtige Hinweise zur Abklärung der Genese z.B. Leberzirrhose oder Tumor.

Differentialdiagnose

Der Aszites ist meist Zeichen einer zugrunde liegenden schweren Erkrankung. Hierzu zählen insbesondere:

• Lebererkrankungen, vor allem Leberzirrhose (Endstadium chronischer Lebererkrankungen)
• Lymphabflussstörungen
• Nierenschwäche (Niereninsuffizienz)
• Herzerkrankungen
• Bauchspeicheldrüsenerkrankungen.

Der Aszites kann zu wichtigen Komplikationen führen, die manchmal schwer zu behandeln sind. Die wichtigsten Komplikationen wären:

• Spontan bakterielle Peritonitis, erfordert eine antibiotische Therapie.
• Niereninsuffizienz
• Hepatorenales Syndrom: Sie wird durch einen starken Gefäßspasmus der Nierenarterien verursacht. Eine medikamentöse Behandlung ist hier leider nicht erfolgreich, sie lässt sich nicht gut behandeln. Daher ist eine Vorbeugung besonders wichtig.
• Pleuraerguss: Man vermutet, dass sie durch diaphragmale Kurzschlüsse (Defekte) verursacht wird.
• Hyponatriämie: Ursache ist meist eine Verminderung des zentral wirksamen Kreislaufvolumens, die mittels einer Verminderung des venösen Rückstroms durch Erhöhung des portalen Gefäßwiderstandes ausgelöst wird. Vermutlich spielt das gegenregulatorisch ausgeschüttete Hormon ADH, das zu einer Wasserretention führt, auch eine wichtige Rolle.
• Hypotonie: Ursache ist eine Abnahme des peripher wirksamen Kreislaufvolumens z.B. durch Erweiterung des peripheren Gefäßwiderstandes.
• Hyperdynames Kreislaufsyndrom: Ursache ist eine Gegenregulation von verschiedenen Mediatoren, die bei niedrigem Blutdruck (Hypotonie) aktiviert werden.

Therapie

Die Therapie der Aszites ist abhängig von der Ursache. Daher ist es zunächst wichtig die Grunderkrankung zu diagnostizieren und zu behandeln.  
Es gibt verschiedene Therapiemöglichkeiten:

Diät

Besonders wichtig ist hier die Einhaltung einer salzarmen Diät. Die Basistherapie besteht also im Wesentlichen in der Kochsalzrestriktion und einer begrenzten Flüssigkeitsaufnahme (1-1,5 Liter/d).

Diuretika

Neben einer Diät können auch entwässernde Medikamente wie z.B. Spironolacton oder Furosemid notwendig werden. Eine neue Option zur Behandlung der Aszites können die so genannten Aquaretika sein.

Bauchpunktion

Bei massivem Aszites kann man durch eine Punktion mehrere Liter Wasser aus der Bauchhöhle ablassen, dies wird auch als Paracentese bezeichnet. Behandelt man aber gleichzeitig die Ursache des Aszites nicht mit, so bildet sich die Flüssigkeit innerhalb kurzer Zeit wieder nach. Daher ist die Behandlung der Grunderkrankung von großer Bedeutung.

Peritoneovenöser Shunt (PVS)

Bei nicht erfolgreicher medikamentöser Behandlung sind invasive Maßnahmen zu erwägen. Der PVS kommt aber nur dann in Frage wenn ein guter Blutfluss in der Portalvene und eine niedrige Albuminkonzentration im Plasma vorliegen. Da die PVS zu wichtigen Komplikationsgefahren führen kann, liegt hier eine strenge Indikationsstellung vor.       

Lebertransplantation (LTX)

Spricht die Aszites auf keine Therapieform an, so kann man unter Umständen als letzte Möglichkeit an eine Lebertransplantation denken.

Prognose

Die Heilungschancen sind abhängig von der Grunderkrankung. So ist z.B. das Auftreten von Aszites bei Leberzirrhose eher prognostisch ungünstig. Die Sterblichkeitsrate ist in Fällen wo eine spontane bakterielle Peritonitis und eine Diuretikaresistenz (nicht Ansprechen auf Diuretika) eintreten oder sich ein hepatorenales Syndrom entwickelt, besonders hoch.

Hinweise für Patienten

Kleine Mengen an Aszites werden in der Regel von den Patienten nicht bemerkt. Doch Sie sollten immer dann einen Arzt aufsuchen, wenn Sie eine Zunahme des Bauchumfangs feststellen und gleichzeitig an einer der oben genannten Grunderkrankungen leiden. Eine erfolgreiche Behandlung führt in der Regel zu einer kompletten Rückbildung der Wasseransammlung in der Bauchhöhle. Doch man darf auch nicht vergessen, dass der Aszites meist Zeichen einer schweren und vorangeschrittenen Erkrankung sein kann