Definition Unfruchtbarkeit

Die WHO (World Health Organisation, Weltgesundheitsorganisation) spricht von Sterilität, auch Unfruchtbarkeit, wenn ein Paar ungewollt kinderlos bleibt, obwohl es 12 Monate lang regelmäßig ungeschützten Geschlechtsverkehr hat.
Es werden 3 Formen der Sterilität unterschieden: primäre Sterilität bedeutet, dass die Frau noch nie schwanger war. Von sekundärer (erworbener) Sterilität spricht man, wenn Schwangerschaften vorangegangen sind. Infertilität (Impotentia gestandi) beschreibt Fälle, bei denen die Frucht trotz normaler Konzeption (regelrechte Befruchtung der Eizelle) nicht bis zu einem lebensfähigen Kind ausgetragen werden kann.

Ursachen der Sterilität

Für Unfruchtbarkeit liegen verschiedene Pathomechanismen an den Organen vor, die am Entstehen eines neuen Lebens beteiligt sind. Es können sowohl genetisch bedingte Faktoren als auch erworbene oder psychische Ursachen Grund für das Ausbleiben einer Schwangerschaft sein.

Um zu verstehen, wie Sterilität entstehen kann, ist es hilfreich, sich das beteiligte Hormonsystem vor Augen zu halten. Das Hormonsystem des menschlichen Körpers ist sehr vielschichtig. Allein die einzelnen organbezogenen Systeme weisen jeweils eine große Komplexität auf und beeinflussen sich gegenseitig. An einem regelrechten Menstruationszyklus – d.h. dem Auf- und Wiederabbau der Gebärmutterschleimhaut, der Follikelbildung und dem Freisetzen des Eis, dem Erhalt der Schwangerschaft sowie weiterer Faktoren sind die Hormone FSH (follikelstimulierendes Hormon), LH (luteinisierendes Hormon), Östrogen, Gestagen und Progesteron wesentlich beteiligt. Es besteht ein Regelkreis, in dem sich die Hormone und die Organe, die die Hormone ausschütten, gegenseitig regulieren. Es gibt 3 wichtige Hormondrüsen, die den Funktionsablauf der Sexualorgane regeln: der Hypothalamus, ein Gehirnareal, regt die Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) zur FSH-Ausschüttung an. FSH sorgt für das Wachsen der Kapsel im Eierstock, die das Ei beherbergt. Während des Wachstums sondert dieser Eifollikel Östrogen ab, das wiederum die Hypophyse zur LH-Ausschüttung stimuliert. LH stoppt die FSH-Produktion und veranlasst einen Follikel zum Aufspringen und zur Freisetzung des Eis. Der Follikel wird zum Gelbkörper, der Progesteron und Östrogen ausscheidet. Diese beiden Hormone bauen die Gebärmutterschleimhaut auf und stellen die Bedingungen für das Einnisten des Eis. Kommt es zu einer Schwangerschaft, sichert der Gelbkörper in den ersten Tagen den Erhalt der Schwangerschaft. Dieses ineinandergreifende System ist sehr sensibel für äußere und innere Störfaktoren, die sich dann auf den verschiedenen Ebenen in Form von Funktionsausfällen zeigen.

So weist eine Störung der Eireifung auf eine gestörte Funktion der Ovarien (Eierstöcke) oder des beteiligten übergeordneten Hormonsystems hin. Eine Sterilität, die von den Ovarien ausgeht, wird primäre Ovarialinsuffizienz genannt, eine sekundäre Ovarialinsuffizienz liegt vor, wenn auf hypophysärer oder hypothalamischer Ebene, den übergeordneten Hormonsystemen, Veränderungen aufgetreten sind. Es gibt auch Störungen, die weniger oder gar nicht vom Hormonsystem beeinflusst sind. Anatomische Veränderungen führen zu Störungen des Eitransports, wobei Eileiter (Tuben) oder Gebärmutter (Uterus) von ihrer normalen Funktion abweichen.

Fehlbildungen oder Verwachsungen der Vagina und verminderter Zervixschleim (bei ausbleibender Östrogenstimulation durch die Ovarien) oder Spermienantikörper im Zervixschleim (Zervix = Gebärmutterhals) können ebenso Ursache für die Sterilität bei Frauen sein. Bei genetischen Krankheiten, bei denen die Geschlechtsorgane durch das veränderte Erbmaterial hypoplastisch, d.h. unterentwickelt, sind, fehlt häufig die Fähigkeit zur Fortpflanzung. Sterilität besteht beim Ullrich-Turner-Syndrom, beim Swyer-Syndrom, bei der testikulären Feminisierung, beim Tripel-X-Syndrom und beim adrenogenitalen Syndrom. Weitere Gründe für eine ausbleibende Schwangerschaft sind Allgemeinerkrankungen wie Diabetes, Schilddrüsenüber- oder –unterfunktion, Nebennierenerkrankungen (Morbus Addison, Morbus Cushing, Hyperandrogenämie), Galaktosämie, fokale Epilepsien, starke Adipositas, Magersucht (Anorexia nervosa) oder Tuberkulose.

Unter psychische Ursachen fallen fehlende Libido, Frigidität (geringer sexueller Genuss/ sexuelles Verlangen), Dyspareunie (brennende oder krampfartige Schmerzen beim Geschlechtsverkehr), Vaginismus (Scheidenkrampf), Partnerschaftskonflikte, Neurosen (Angststörungen, Depression, Somatisierungsstörungen) oder Psychosen.

Eine Chemotherapie oder Bestrahlung der Ovarien, des Uterus und/oder des kleinen Beckens kann ebenfalls zu Sterilität führen. Neuroleptika wie trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Butyrophenone und Thioxanthene und andere Medikamente (Metoclopramid, Cimetidin, Domperidon) wirken sterilisierend. Auch Drogen- Nikotin- und starker Alkoholabusus oder Schwermetallvergiftung durch Blei, Cadmium, Quecksilber können das Fortpflanzungssystem langfristig schädigen.

Die Partner können auch immunologisch inkompatibel sein, so dass das Immunsystem der Frau den Embryo, der zur Hälfte aus fremdem Genmaterial besteht, nicht duldet.
Bei etwa 20 % der betroffenen Frauen findet sich keine zufriedenstellende Erklärung für ihre Sterilität.

Diagnose

Die Zyklusanamnese steht bei Anzeichen für eine Sterilität an erster Stelle des diagnostischen Vorgehens. Dabei sind Zyklusdauer, Blutungsdauer, Zeitpunkt der letzten Regelblutung, Zwischenblutungen und Amenorrhoe (Ausbleiben der Monatsblutung) wichtige Anhaltspunkte, die aufmerksam zu beobachten sind. Es empfiehlt sich, einen Menstruationskalender mit Basaltemperaturmessung zu führen.

Die Basaltemperaturkurve zeigt normalerweise einen zweiphasischen Verlauf, in dem die Temperatur um 0,5°C nach der Ovulation (Eisprung), also zu Beginn der 2. Phase, ansteigt. Unnatürlich sind eine gleichbleibende Basaltemperatur, wie sie bei anovulatorischem Zyklus (Zyklus ohne Eisprung) vorliegt, eine Temperaturerhöhung mit einer Dauer von weniger als 8 Tagen und ein treppenförmiges Ansteigen der Temperatur, was auftritt, wenn der Gelbkörper funktionseingeschränkt ist.

Wichtig für die Diagnosestellung ist auch die Anamnese des Sexualverhaltens. Hierzu zählen Fragen zur Dauer des Kinderwunsches und über die Anzahl der Kohabitationen (Beischlaf) pro Woche.

Vorherige Schwangerschaften und eventuelle Komplikationen (Aborte, Extrauteringravidität = Einnistung der Frucht außerhalb der Gebärmutter), gynäkologische Vorerkrankungen und Infektionen im Genitalbereich, Voroperationen, Ausschabungen, Abtreibungen oder auch Sekretion aus den Brustdrüsen können Hinweise für eine aktuelle Sterilität liefern.

Auch psychischer Druck wie übersteigerter Kinderwunsch oder Ablehnung der Mutterrolle und Angst vor einer Schwangerschaft oder Partnerschaftskonflikte, bei denen das „Kind die Ehe retten soll“, sollte als Ursache für die Unfruchtbarkeit bedacht und nicht unterschätzt werden.

Neben der Anamnese dienen die gynäkologische Untersuchung, die Sonographie (Ultraschalluntersuchung) und Laborwerte zur Sicherung der Diagnose. Hierbei achtet der Untersucher auf die Weite des Muttermundes während der Zyklusmitte, auf die Menge des Zervikalsekrets und die Durchsichtigkeit des Zervixschleimes. Die Ultraschalldiagnostik gibt Aufschluss über die Follikelreifung und das –wachstum, die Dicke der Gebärmutterschleimhaut und ob polyzystische Ovarien (perlschnurartig aufgereihte Zysten des Ovars) vorhanden sind. Die Laborauswertung gibt Hinweise über ein Ungleichgewicht der Hormone FSH (follikelstimulierendes Hormon), LH (luteinisierendes Hormon, an Ovulation, Follikelreifung und Gelbkörperbildung beteiligt), Prolaktin, Testosteron (männliches Geschlechtshormon), Progesteron und Östradiol (weibliche Geschlechtshormone) oder auch der Schilddrüsenhormone.

Dazu haben sich mehrere Funktionstests etabliert wie der Penetrationstest, bei dem die Penetrationsfähigkeit (Penetration = Eindringen) der männlichen Spermien in den Zervixschleim um die Zeit des Eisprungs beobachtet wird. Außerdem gibt es Gestagen-, Östrogen-Gestagen-, Clomifen-, GnRH-, Gonadotropin- und Dexamethason-Test, bei denen das jeweilige Hormon bzw. Medikament oral oder intravenös appliziert wird.
Zur Diagnosefindung können eine Hysterosalpingographie (Röntgen des Unterleibes mit Kontrastmittel), eine Hysteroskopie (endoskopische Untersuchung der Gebärmutter) und gleichzeitige Endometriumbiopsie (Gebärmutterschleimhautentnahme) und eine diagnostische Laparoskopie (Bauchspiegelung) eingesetzt werden.
Bei Verdacht auf einen genetischen Defekt untersucht man mit speziellen Methoden das Erbmaterial.

Differenzialdiagnose

Das differenzialdiagnostische Vorgehen dient dazu, die einzelnen Ursachen für die Sterilität voneinander zu unterscheiden, um anschließend eine angemessene Therapie wählen zu können.Neben den Ursachen, die auf einer Störung der Hormonsysteme beruhen und die Geschlechtsorgane (Gebärmutter, Eierstöcke, Eileiter, Vagina) betreffen, stehen Erkrankungen, die mit einer Sterilität einhergehen können (s.o.)

Therapie der Sterilität bei der Frau

Vor jeder Sterilitätstherapie ist es wichtig, dass der betreuende Arzt sich ausreichend viel Zeit für ein Gespräch mit der Frau zusammen mit ihrem Partner nimmt. Dabei weist er auf einen möglichen Misserfolg und die große psychische Belastung hin und kann auftretende Fragen beantworten. Zudem sollte vor Therapiebeginn die Zeugungsfähigkeit des Mannes gesichert sein.

Heutzutage stehen 3 Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Es kann konservativ, medikamentös und operativ behandelt werden.
Die konservative Therapie besteht darin, anhand der Basaltemperaturkurve und des Menstruationskalenders das individuelle Konzeptionsoptimum der Frau zu errechnen. Die fruchtbarsten Tage liegen 2 Tage vor bis 1 Tag nach der Ovulation. Wegen meist unregelmäßigen Zyklen empfiehlt es sich, Zyklustag 9 bis 16 als Konzeptionsoptimum zu wählen. Nun sollte das Paar über mehrere Monate gezielt an den errechneten fruchtbaren Tagen Geschlechtsverkehr haben (alle 2 – 3 Tage). Um die Zahl der Spermien in der Samenflüssigkeit und die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft zu erhöhen, ist eine Enthaltsamkeit des Mannes von 3 – 5 Tagen sehr hilfreich.
Unterstützend kann ein „Zyklusmonitoring“ mittels mehrfacher Sonographie und Hormonbestimmung durchgeführt werden, das den optimalen Konzeptionszeitpunkt feststellen kann.

Weitere, die Konzeption fördernde, Maßnahmen sind das Absetzen toxischer Medikamente und das Einstellen des Nikotinkonsums!

Die medikamentöse Behandlung zielt auf die kontrollierte ovarielle Stimulation, wenn notwendig Überstimulation, ab. Hier werden je nach Ursache (Amenorrhoe, Hyperprolaktinämie, Hyperandrogenämie, etc.) unterschiedliche Öströgen- und Gestagenpräparate und Hypothalamus- oder Hirnanhangsdrüsenhormone eingesetzt.

Operativ vorgegangen wird bei einem PCO-Syndrom (polycystisch-ovarielles Syndrom), das auf keine medikamentöse Therapie anspricht.
Evtl. sind Rekonstruktionen der Eileiter, der Gebärmutter oder der Vagina erforderlich, wenn es im Vorfeld zu Verwachsungen gekommen ist.
Ist eine tubare (von den Eileitern ausgehende) Sterilität nicht zu beseitigen, besteht die Möglichkeit einer In-vitro-Fertilisation (IVF = künstliche, außerhalb des Körpers stattfindende, Befruchtung).

Bei partnerschaftlichen Konflikten können auch eine Gesprächstherapie oder Psychotherapie unterstützend auf die therapeutischen Maßnahmen bzw. als Therapie wirken.

Prognose

Eine Ovulation unter medikamentöser Therapie liegt bei einer Wahrscheinlichkeit von
ca. 80 % recht hoch. Bei diesen 80 % kommt es in ca. 30 % der Fälle zu einer Schwangerschaft.

Hinweise für Patienten

Heutzutage ist es keine Seltenheit mehr, dass Frauen ihr erstes Kind mit Anfang 30 bekommen. Trotzdem gilt nach wie vor die These, dass eine späte Kinderplanung mehr Komplikationen mit sich bringt.

Sterilität bedeutet bei bestehendem Kinderwunsch immer eine große psychische Belastung. Auch die therapeutischen Maßnahmen verlangen dem Paar viel Durchhaltevermögen und Willenskraft ab. Die Aussicht auf Erfolg und mit dem Ziel des freudigen Ereignisses im Hintergrund unterstützen die Therapie jedoch positiv.